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Segunda-Feira, 19 de Agosto de 2019

Ângela Schiezari Garcia

Educadora física; fisioterapeuta; osteopata;
radiestesista genética; microfisioterapia em formação.
Terapeuta de self-healing,leitura biológica, pós-graduada em ginástica postural corretiva,em fisiologia do exercício e em personal training.
Estágios:
* Laboratório do Comportamento Motor da Escola de Educação Física e Esportes da USP.
* Condicionamento Físico e Reabilitação Cardiovascular na Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do INCOR HC – FMUSP.
Escritora, com livro de poesias "A Real Dualidade", publicado em 2007.

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BENEFÍCIO DA TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DE LOMBALGIA CRÔNICA



BENEFÍCIO DA TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DE LOMBALGIA CRÔNICA: UM ESTUDO DE CASO


Este texto é o resumo do artigo científico apresentado como requisito final à obtenção do título de especialista no Curso de Pós-graduação Lato sensu em Técnicas Osteopáticas e Terapia Manual, em 2011. A minha motivação foi a necessidade de obter mais ferramentas que pudessem auxiliar pessoas com queixas de dores e desconfortos, principalmente na região lombar.

Em primeiro lugar, realizei revisão bibliográfica sobre lombalgia, identificando as causas, os sintomas e possíveis tratamentos fisioterapêuticos empregados com maior eficácia para posteriormente apresentar uma proposição de tratamento baseado nas técnicas da terapia manual. Para tanto, foi desenvolvido um estudo de caso com um paciente com lombalgia crônica, selecionado a partir critérios. Na sequência do estudo, foi realizada uma avaliação detalhada e a aplicação de testes gerais e específicos com objetivo de caracterizar o tipo de disfunção e, a partir daí, foi determinada a proposta de tratamento. Esse tratamento foi aplicado ao paciente em 8 sessões de 1 hora, realizadas 2 vezes por semana, das quais a primeira e a última semanas foram de avaliações. Com isso, constatou-se melhora significativa na mobilidade lombar, na redução do quadro de dor, na redução dos sintomas iniciais. Portanto, pode-se concluir que o emprego da terapia manual pode ser considerada técnica eficaz em caso de lombalgia crônica em pacientes com histórico semelhante.

A dor lombar crônica é um dos maiores problemas médicos sociais e econômicos da sociedade atual, representando grande desafio para os sistemas de saúde.  Considerada uma patologia comum, em países industrializados, sua prevalência é estimada em torno de 70%. Cerca de 10 milhões de brasileiros ficam incapacitados por causa desta morbidade e pelo menos 70% da população sofrerão um episódio de dor na vida. A principal queixa relacionada à região lombar é a dor, caracterizada por experiência sensorial e emocional suscitada por lesão tecidual, real ou potencial. A etiologia da dor lombar não está claramente definida, devido aos múltiplos fatores de risco; entre eles, o trabalho repetitivo, ações de empurrar e puxar, quedas, posturas de trabalho estáticas e sentadas, tarefas nas quais há vibração em todo o corpo, trabalhos que envolvem agachamento e torção ou levantamento repetitivo de objetos pesados e quando as cargas ultrapassam a força do trabalhador.

A dificuldade de prevenção e tratamento da lombalgia, considerada uma das doenças decorrentes da falta de movimento mais comuns, origina-se na etiologia multifatorial e nas causas desconhecidas, por vezes associadas ao sedentarismo. Apesar de evidências teóricas apontarem para a importância da atividade física na prevenção da lombalgia, não existem recomendações específicas para a elaboração de programas de treinamento na prevenção. Aponta-se uma grande variedade de intervenções fisioterapêuticas, entretanto a efetividade da maioria delas não tem sido demonstrada e o tratamento da dor lombar varia amplamente. Porém, concorda-se que o principal objetivo do tratamento da lombalgia crônica é o retorno ao trabalho e às atividades usuais. O tratamento da lombalgia é complexo, preciso e minucioso quando comparado à maioria dos tratamentos e a fisioterapia é um instrumento fundamental para a reabilitação do paciente. Existem vários recursos capazes de permitir intervenção direta sobre a dor, incapacidade e qualidade de vida, entre eles, técnicas de terapia manual, cinesioterapia, reeducação postural, manipulação osteopática, acupuntura, entre outros.  Os sintomas originados em disfunções da coluna lombar são mais difíceis de serem identificados, dificultando o diagnóstico específico ao fisioterapeuta manipulativo, que deve esforçar-se em compreender, a anatomia, fisiologia, biomecânica e patologias de forma que o diagnóstico e o prognóstico sejam mais precisos.

Considerando que a lombalgia é resultado de uma sobrecarga decorrente de disfunção e que a correção da disfunção pode ser realizada através da terapia manual, surgem evidências de que essa proposta terapêutica seja importante instrumento no tratamento dos sintomas correspondentes.

 

MATERIAIS E MÉTODOS - O presente estudo foi realizado em um paciente do sexo masculino, peso corporal de 74 kg, com hábitos alimentares saudáveis, rotina profissional estressante e nível elevado de ansiedade, que apresentava quadro clínico de lombalgia crônica. Considerado inativo fisicamente, permanecia sentado no mínimo quatro horas por dia, em períodos intercalados. O critério de inclusão foi o diagnóstico clínico de lombalgia crônica, comprovado através da avaliação médica e de exames complementares, por médico ortopedista e o critério de exclusão foi a eliminação de qualquer tipo de patologia associada e o uso de fármacos, com o objetivo de evidenciar os resultados do tratamento fisioterapêutico. Na história clínica do paciente, ele relatou dor lombar há cerca de 6 anos, com piora dos sintomas há cerca de 2 anos por interromper a prática de atividade física, tornando-se sedentário. Relata que após este fato, o quadro agravou-se com desconforto na região lombar, juntamente com o grau de tensão e estresse decorrentes das atividades profissionais. Destacou desconforto para dormir ou ficar em posições por um período prolongado, acima de uma hora e perda de amplitude de movimento na região da coluna vertebral. Relatou a sensação de sentir o corpo “rígido”, com dificuldades nas atividades funcionais e perda de mobilidade global.

A queixa principal referida pelo paciente foi a dor lombar, sempre após carregar peso ou realizar esforços, aparecendo no dia seguinte ao esforço adicional. Esta dor é bem localizada na região das vértebras lombares L4 e L5, referindo aumento da dor ao realizar movimentos do tronco em flexão e principalmente, nos agachamentos. Na escala visual analógica (score de 0 a 10), o paciente relatou score 8 de dor nas crises. Apresentou score 5 no momento da avaliação. A queixa secundária referida por ele está relacionada com as dores de cabeça, no final do dia de trabalho estressante. Foram realizados exames médicos complementares (radiografia da coluna lombar e ressonância magnética), além de avaliação clínica do médico ortopedista responsável, que confirmasse o quadro com a sintomatologia de lombalgia. O laudo informava a presença de alguns osteófitos marginais (bicos de papagaio) nas vértebras lombares e presença de protusão discal, na região correspondente às vértebras lombares L4 e L5.

Após a avaliação completa do paciente e a realização dos testes, a conclusão relacionada ao quadro clínico caracterizou a dor do paciente em dor miofascial. Ela se manifestava no movimento e na contração muscular, descrita como surda ou difusa. As técnicas utilizadas nas sessões seguiram os princípios da terapia manual, de acordo com os dados obtidos através da avaliação diagnóstica.  A conduta aplicada pela terapia manual tem objetivo de reativação funcional e de reabilitação, focalizada na correção da mecânica disfuncional das articulações, iniciando com a mobilização e técnicas manipulativas. Em seguida, o objetivo se volta para a redução da hipertonicidade em padrões musculares superativos, se necessário e exercícios específicos para os grupos musculares hipoativos ou enfraquecidos. É fundamental para o processo de tratamento na reabilitação dos distúrbios lombares o trabalho de se manipular e mobilizar articulações enrijecidas, relaxar e alongar estruturas miofasciais rígidas, treinar o controle motor da coluna, pelve e extremidades inferiores e treinar a força dos músculos que iniciam o movimento, principalmente os músculos quadríceps, glúteo e reto do abdome.

RESULTADOS - A análise qualitativa e quantitativa dos dados obtidos foi realizada antes, durante e após as 8 sessões de atendimento. Foi baseada principalmente, no relato diário do paciente com relação à dor, ao desconforto e possíveis melhorias nos movimentos das atividades da vida diária, como também na análise da melhoria da mobilidade articular, checada nos testes inicial e final de flexibilidade realizados no banco de Wells (mensura o deslocamento do tronco à frente, em flexão, por meio do deslizamento de membros superiores numa escala em centímetros, com o paciente sentado no solo), nos resultados obtidos na Escala Visual Analógica (EVA) e nos resultados apresentados no questionário do Índice de Incapacidade Lombar de Oswestry, antes e ao término do tratamento. Observou-se a média de dor relatada pelo paciente ao início e ao final do tratamento. O paciente apresentava no início da primeira sessão, score 5 e ao final da oitava sessão score 2, segundo a EVA (Escala Visual Analógica).

Gráfico 1: Avaliação da dor através da Escala Visual Analógica

 

Observou-se também a média de dor relatada pelo paciente no início e no final de cada sessão, sendo que a primeira e a última somente registraram o nível de dor global, pois não foram realizadas as sessões de terapia manual. Após o tratamento, os sintomas melhoraram com a redução da dor e aumento da amplitude de movimento. O paciente relatou ainda a melhora nas atividades funcionais. A melhora na mobilidade lombar foi medida, através do teste no banco de Wells, em que o paciente alcançou 13 centímetros na primeira avaliação e 18 centímetros na segunda avaliação.

 

Gráfico 2: Avaliação da melhora da flexibilidade

Quanto à redução das incapacidades funcionais, verificada através da escala de percentual do Índice de Incapacidade Lombar de Oswestry, houve melhora de 18% para 10%.                   

DISCUSSÃO - O tratamento da lombalgia utilizado associou técnicas utilizadas na terapia manual, que recebem a influência dos sistemas miofascial, articular, ligamentar e neural às estruturas que se inter-relacionam na biomecânica executada pela região lombar, para promover o alívio da dor, do desconforto e a cura, facilitando a execução das atividades da vida diária (AVDS), com maior disposição e segurança nos movimentos funcionais. As referências citadas abaixo por pesquisadores foram importantes para justificar a utilização de técnicas e a conduta de tratamento aceitas e utilizadas nos quadros clínicos de lombalgia crônica, assim como os instrumentos que as avaliam.

Ricard relata que há inúmeros fatores relacionados à dor miofascial  e o principal é o mau uso da musculatura, devido à falta de atividade física, postura inadequada ou  fatores como traumas, distensões, compressões, além de uma rotina estressante e tensa.

O paciente relatava o alto desgaste emocional com relação ao trabalho e a sensação do corpo “rígido” para qualquer tipo de atividade funcional que fosse realizar. O resultado da avaliação do caso clínico definiu a dor de origem miofascial, e de acordo com o relato do paciente, as dores aumentavam quando ficava sem realizar atividade física regular e após um período constante de sedentarismo, em que passou a ter crises de lombalgia. Além disso, as posturas adquiridas pelo trabalho e as rotinas diárias contribuíram para o agravamento do seu quadro.

Thomaz observou a associação da flexibilidade reduzida da coluna lombar com a lombalgia em um estudo, em que houve redução da amplitude de movimento nos planos frontal, sagital e transversal.  Mc Gregor  observou que pacientes lombálgicos crônicos também apresentavam reduzidas a flexibilidade e mobilidade vertebrais em todos os planos de movimento.  De acordo com Kuukkanen, uma das metas terapêuticas nas dores lombares é promover a flexibilidade normal dos músculos e tecidos conectivos da coluna, através de técnicas de alongamento. A perda de mobilidade lombar e pélvica está associada ao quadro de lombalgia. Tais estudos serviram de base para o acompanhamento do paciente em questão e da possível melhoria em sua mobilidade lombar relacionando-a com o alívio da dor, já que as reduções da flexibilidade e da mobilidade lombar podem estar diretamente relacionadas com a lombalgia.

O método isostretching, conhecido como cinesioterapia do equilíbrio, tem o objetivo de prover equilíbrio muscular, por meio de exercícios em reações agonistas e antagonistas, alongamentos e contrações, autocrescimento da coluna e mobilização da pelve realizada durante a expiração profunda e controlada, agindo principalmente sobre pontos debilitados e musculatura paravertebral profunda. Apesar de o método ser utilizado por fisioterapeutas na prática clínica com êxito, há poucos achados na literatura científica sobre a influência no tratamento de pacientes com dor lombar. A técnica do stretching foi utilizada para os músculos quadrado lombar, piriforme, espinhais cervicais e lombares, iliopsoas e grande dorsal, devido à necessidade de se ganhar alongamento muscular gradual, melhorando a flexibilidade global e a mobilidade articular.

A osteopatia como um tipo de tratamento da terapia manual, em pacientes com lombalgia crônica tem abordagem eficaz em normalizar e equilibrar as funções musculoesqueléticas e viscerais, contribuindo para a eliminação do quadro álgico e a diminuição da progressão do processo degenerativo. As manipulações dos tecidos são instrumento a serviço dos terapeutas manuais, permitindo diagnóstico palpatório de bloqueios tissulares e articulares, chamados de lesões ou disfunções. Através do raciocínio do terapeuta, as informações obtidas e observadas são captadas e associadas à patologia funcional a ser tratada. Considera-se que tal raciocínio seja de suma importância, pois cabe ao terapeuta, além de definir a conduta adequada, acompanhar detalhadamente o processo vivenciado e as possíveis alterações a serem realizadas, de acordo com as respostas fornecidas pelo paciente, durante as técnicas empregadas em cada sessão.  Outro recurso é mobilização de baixa amplitude, técnica articulatória baseada nos movimentos passivos e repetitivos podendo utilizar um movimento rápido e curto no final da amplitude, para mobilizar articulações. A mobilização foi realizada nas vértebras torácicas para a melhoria de amplitude  articular, com ganho de mobilidade torácica.  A redução das incapacidades funcionais do paciente, verificadas através da escala de percentual do Índice de Incapacidade Lombar de Oswestry apresentou melhora significativa antes e após o tratamento, confirmando sua eficácia. Ao analisar a relação entre o Índice Funcional de Oswestry e a escala Visual Analógica, observou-se  melhora gradativa do quadro de dor e melhora da função, comprovando que estas estavam diretamente relacionadas nesse caso. 

CONCLUSÃO - Constatou-se melhora significativa na mensuração da mobilidade articular da coluna vertebral, na redução do quadro álgico e na redução dos sintomas iniciais, como o desconforto na coluna lombar, falta de amplitude articular e dificuldades nas atividades diárias funcionais.

O tratamento da dor e disfunção lombar envolve equipe multidisciplinar, incluindo médico, fisioterapeuta e psicólogo, tendo como proposta geral, controlar o quadro álgico e a promoção do bem-estar e do retorno às atividades funcionais do indivíduo. A fisioterapia dispõe de diversos  recursos terapêuticos que auxiliam na promoção do alívio sintomático da dor e na reabilitação destes pacientes. Pode-se concluir que o protocolo proposto atendeu as principais necessidades e sintomas crônicos do paciente em estudo, pois apresentou influência significativa na melhora do quadro de lombalgia.

Esta pesquisa foi realizada na tentativa de comprovar a eficácia da terapia manual no tratamento da lombalgia, com bons resultados. O tema é de grande importância, pelo efeito benéfico aos pacientes e requer estudos mais aprofundados pelos profissionais das áreas multidisciplinares, no sentido de inovar as condutas de tratamento. 

REFERÊNCIAS

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- Cox, J. M. Dor Lombar - Mecanismo, Diagnóstico e Tratamento, 6ª Ed. São Paulo, 2002.

- Cyriax P. J..Manual Ilustrado de Medicina Ortopédica de Cyriax. 2º Ed. São Paulo: Manole, 2001.

- Kisner, C; Colby, L. A. Exercícios Terapêuticos. 4ª Ed. São Paulo: Manole, 2005.

- Kukkanen T.; Malkiã E. Effects of a three-month therapeutic exercise programme on flexibility in subjects with low back pain. Physiother Res Int 2000; 5 (1): 46-60.

- Maitland,G.; Hengeveld,E.; Banks,K;English,K. Manipulação vertebral.7ª Ed. Rio de Janeiro:Elsevier,2007.

- McGregor A.; McCarthy I.Hughes S. Motion characteristics of normal subjects and people with low back pain. Physiother 1995; 81:632-7.

- Moore, K. L; Dalley, A. F. Anatomia Orientada para a Clínica. 5ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2007.

- Redondo, B. Isostretching. 2° edição. São Paulo: Riograndense, 2006.

- Ricard, F.; Sallé, J. Tratado de osteopatia. 1ª Ed. São Paulo: Robe, 1996.

- Thomaz, M.C.; Lemos, V.T. Acupuntura e Mckenzie para Lombociatalgia: Um estudo de caso. Monografia para conclusão do primeiro curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Goiás, 2003.

- Travel, J.G; Simons, D.G. Dor e disfunção miofascial: manual dos pontos-gatilho. Artmed, 2006.

- Van Tulder, M.  Diagnostics and Treatment of Chronic Lowback Pain in Primary Care. Free University, Amsterdam. 1, 164p 1996.

- Waddell, G. The back pain revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998.










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